甲状腺细针穿刺及基因检测

　　为什么推荐部分甲状腺结节进行多基因检测

　　基因检测可提高甲状腺结节良恶性的诊断率，BRAF基因在诊断甲状腺乳头状癌方面具有较高的特异性，但有约20%的乳头状癌BRAF基因阴性。值得注意的是，一些其他病理类型的甲状腺癌需要做RAS、PAX8、RET、TERT、TP53、NTRK1/3、PIK3CA等多基因进一步明确诊断，并进行侵袭性和复发转移风险的预测。

　　研究表明

　　BRAF 基因：突变主要发生在甲状腺乳头状癌中，可作为甲状腺乳头状癌临床诊断及鉴别诊断的参考指标。当存在BRAF P.Val600Glu突变与TERT、AKT1、PIK3CA或TP53这些基因的突变同时发生时，则预测肿瘤细胞更具侵袭性。

　　TERT基因：在分化较好的甲状腺癌亚型(如甲状腺乳头状癌)中突变比例较低(10~13%)，而在分化较差的高侵袭性的亚型(如低分化甲状腺癌(PDTC)、未分化腺癌(ATC))中突变比例显著增加(约40%)。

　　RAS基因：一些前瞻性研究中显示，RAS突变对诊断恶性具有74%~88%阳性预测值。RAS突变的最常见的甲状腺癌细胞亚型是包膜滤泡型甲状腺乳头状癌和滤泡型甲状腺癌。值得注意的是，RAS突变可作为甲状腺癌细胞亚型的一个标记，可以显示形态学分化良好但已有潜在转移及去分化的癌灶。

　　TP53基因：该癌基因失活突变，是甲状腺未分化癌(ATC)的遗传标志物，与甲状腺癌去分化有关，提示预后不良。在分化良好的甲状腺癌中并不常见，仅在0.8%的甲状腺乳头状癌中检测到TP53基因失活突变。但在ATC中非常普遍，突变比例高达59%~73%。

　　RET基因融合：细针穿刺样本中携带RET基因融合提示甲状腺结节癌变的风险高达95%，最常见的是甲状腺乳头状癌。CCDC6/RET基因融合在典型的甲状腺乳头状癌中常见;而NCOA4/RET基因融合在辐射相关的甲状腺乳头状癌和实性亚型中常见。

　　PAX8基因融合：该基因融合提示甲状腺结节癌变的风险高达95%，最常见的是滤泡型甲状腺乳头状癌，其次是滤泡癌，也在罕见的滤泡性腺瘤病例被报道。

　　NTRK1/3基因融合：NTRK1/3基因融合提示甲状腺乳头状癌可能更具侵袭性和更高的局部复发率。

　　甲状腺结节不可忽略的事

　　细针穿刺(FNA)细胞学检测结合基因

　　甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB)是最常用的一种甲状腺结节良恶性筛查的手段。在FNAB筛查中，约70%诊断为良性结节，5%可确诊为恶性结节，剩余的20-25%仍无法通过细胞学判断良恶性，因此需要进一步做基因检测进行明确诊断。

　　甲状腺癌分类

　　分化型甲状腺癌：

• 　　甲状腺乳头状癌(PTC)
• 　　甲状腺滤泡状癌和嗜酸细胞癌(FTC)

　　分化不良型甲状腺癌：

• 　　髓样癌(MTC)
• 　　未分化型甲状腺癌(ATC)
• 　　低分化型甲状腺癌(DTC)

　　研究表明

　　细胞学诊断非典型病变或者滤泡性病变，如合并BRAF基因突变，其甲状腺癌诊断特异性100%;

　　细胞学诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，如合并BRAF基因突变，提示甲状腺癌恶性风险约87%;

　　细胞学诊断可疑恶性甲状腺结节，如合并基因突变，提示甲状腺癌恶性风险超过95%，即几乎全部为甲状腺癌。

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