基因检测科普之结直肠癌

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更新时间：2023-08-14 16:50:17发布时间：24小时内

　　根据全国癌症中心发布的《2022年全国癌症报告》显示，我国结直肠癌年发病40.8万人，占我国癌症发病率的第二位。2023年4月21-22日重磅发布《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2023版》，其更新最大的亮点是免疫治疗在结直肠癌中的应用，MMR/MSI状态评估已成为制定非转移性直肠癌术前新辅助治疗策略的一个最主要的因素。下文对2023CSCO结直肠癌指南内外科治疗更新部分进行总结解读。

　　内科治疗策略

　　1. MSI-H/dMMR患者姑息治疗中“双免”推荐：

　　微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复基因缺陷(dMMR)型结直肠癌是一类独特的肠癌类型，在晚期肠癌中约占5%。与微卫星稳定(MSS)/错配修复基因正常(pMMR)的肠癌相比，该类型的肠癌对常规化疗不敏感，预后较差。今年的CSCO更新了针对MSI-H/dMMR患者联合使用两种免疫治疗药物(即“双免”)的推荐，根据CheckMate-142试验的结果，指南新增了“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”作为MSI-H/dMMR患者的姑息一线治疗(III级推荐)，同时也在姑息二线和三线治疗中推荐从未使用过免疫检查点抑制剂的MSI-H/dMMR患者使用“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”(II级推荐)。

　　2. 明确结直肠癌中优先推荐的PD-1/PD-L1种类：

　　对于晚期的MSI-H/dMMR的转移性结直肠癌患者，二线及三线治疗可以优先推荐帕博利珠单抗，恩沃利单抗，斯鲁利单抗，替雷利珠单抗的单药治疗以及双免的联合的方案。其中，其中帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗和替雷利珠单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗(包括经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者)。而根据CheckMate-142研究5年的随访结果，纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免治疗效果较好，因此指南推荐纳武利尤单抗联合或不联合伊匹木单抗可用于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌各线治疗(但推荐级别有所不同)。

　　3. 姑息一线、三线新增“TAS-102联合贝伐珠单抗”推荐：

　　姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗(MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态)患者，新增“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗〞(III级推荐)

　　姑息三线治疗中，针对已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗(MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态)患者，将“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”由III级推荐提升至I级推荐。

　　姑息三线治疗中，针对已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗(MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态)患者，将“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”从III级推荐提升至II级推荐。

　　外科治疗策略

　　1. 基于MMR/MSI状态制定M0结直肠癌术前新辅助治疗策略：

　　cT4bM0 dMMR/MSI-H结肠癌患者，新增“PD-1单抗 ± CTLA-4单抗新辅助治疗”( II级推荐);

　　MSI-H直肠癌，新辅助IO推荐：

　　cT1-2N0直肠癌的治疗原则

　　pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗

　　对于 dMMR/MSI-H患者，特别是保留肛门括约肌有困难或者T4b无法取得R0切除的患者，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案。关于新辅助免疫治疗的具体药物选择可参考MSKCC局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究(多塔利单抗)，考虑到药物的可及性，亦可考虑应用其他同类药物或者参加临床试验。

　　2. ctDNA检测MRD在结肠癌术后辅助化疗决策的价值：

　　病理诊断原则中，描述ctDNA检测MRD的价值，重点介绍技术方法优缺点。

　　II期结肠癌术后辅助化疗中：近期公布的 DYNAMIC 研究表明，基于 ctDNA 检测的微小残留病灶(MRD)状态可能会改变部分II期结肠癌的术后辅助化疗策略：仅干预MRD阳性者而阴性者单纯观察，并未带来明显的生存差异。