晚期乳腺癌，基因检测到底要怎么做?

　　乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，2020年全球新发乳腺癌病例约230万，已超越肺癌，发病率居全部恶性肿瘤首位。

　　据统计，早期乳腺癌接受手术治疗后，仍有30%~50%的患者最终出现局部复发和远处转移。除此之外，约有4%~6%的乳腺癌患者在首次诊断时即存在远处转移。复发转移性乳腺癌也称为晚期乳腺癌，该类患者5年生存率仅为20%，总体中位生存时间为2~3年。

　　近年来，晚期乳腺癌的临床治疗面临巨大挑战，不同类型的晚期乳腺癌应以分子靶向药物治疗为核心开展精准打击，进一步实现精准医疗。NGS是精准医疗领域的关键技术，具有通量高、灵敏度高、成本低等优势，是乳腺肿瘤分子分型、遗传诊断、疗效监测、耐药提示以及治疗方案选择的重要手段。2020年8月，欧洲肿瘤医学学会发布了全球首个转移性恶性肿瘤患者NGS指南，强烈建议临床研究中心在晚期肿瘤的分子筛选过程进行多基因测序，增加患者使用新药物的机会。

　　一、激素受体(HR)阳性患者应该进行哪些基因和生物标志物的检测?

　　HR阳性乳腺癌是指雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)中至少1种受体为阳性的乳腺癌患者，约占全部乳腺癌患者的70%以上。对于HR阳性的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗为主要治疗手段，但是几乎所有的内分泌治疗在数年后都会发生耐药，主要的耐药机制包括雌激素受体α基因(estrogen receptor alpha gene, ESR1)的获得性突变、CDK4/6的组成性激活、PI3K/AKT/mTOR信号通路激活等。

　　专家推荐：HR阳性晚期乳腺癌患者主要以内分泌治疗和靶向治疗为主。对于HR阳性患者，需要关注内分泌治疗耐药相关基因突变(ESR1、CYP2D6、CyclinD-CDK4/6-INK-Rb通路、PI3K/AKT/mTOR通路等)，患者可根据基因检测选择可能获益的药物如氟维司群、托瑞米芬、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、奥拉帕利(BRCA1/2)、FGFR抑制剂(FGFR1/2/3)、帕博利珠单抗(PD-1)、恩曲替尼(NTRK融合)。

　　二、HER-2阳性乳腺癌的患者应该进行哪些基因和生物标志物检测?

　　HER-2阳性乳腺癌约占全部乳腺癌患者的20%以上。目前，抗HER-2单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂及抗体偶联药物的升级逐步提升了HER-2阳性患者的治疗效果。然而，晚期患者仍然进展较快，较易出现耐药。

　　专家推荐：HER-2阳性晚期乳腺癌患者需检测HER-2突变状态以协助选择后线治疗药物。全面评估HER-3、MET、PTEN及PI3K/AKT/mTOR等耐药相关基因突变及PD-L1蛋白表达情况，可辅助HER-2通路以外的临床方案制定，如PIK3CA抑制剂或免疫检查点抑制剂治疗。

　　三、三阴性乳腺癌(TNBC)应该进行哪些基因和生物标志物的检测?

　　TNBC约占全部乳腺癌的15%~20%，是临床预后较差的一个亚型，是精准靶向治疗的重点和难点。目前，TNBC潜在的治疗靶点有PI3K/AKT/mTOR、BRCA1/2、FGFR1/2/3等。约10%~15%的TNBC存在胚系或体系BRCA1/2突变，对于铂类化疗以及PARP抑制剂显示出更高的疗效。

　　专家推荐：化疗是TNBC患者最主要的治疗方式，通过评估胚系单核苷酸多态性如DNA氧化损伤相关的碱基切除修复通路为TNBC患者选择敏感的化疗药物。TNBC患者BRCA1/2、PIK3CA/AKT1/PTEN通路等基因突变频率较高，且可相应选择PARP抑制剂、AKT抑制剂等靶向治疗和免疫检查点抑制剂的治疗。

　　四、晚期乳腺癌免疫治疗应该纳入哪些基因和分子标志物?

　　专家推荐：晚期乳腺癌患者进行全面的免疫相关标志物评估，包括PD-L1表达、MSI/MMR、TMB等，同时也需关注免疫超进展和免疫耐药相关基因的检测，如EGFR、MDM2/4等、JAK1/2、B2M等。

　　转移性乳腺癌基因检测推荐

　　ESCAT：分子靶点临床可行性量表;Ⅰ级用于临床决策的靶点;Ⅱ级可能获益的靶向治疗，但仍需更多的资料证实;Ⅲ级先前在其他肿瘤类型或类似分析靶点中证实有临床获益;

　　五、晚期乳腺癌患者是否需要ctDNA检测?

　　专家推荐：ctDNA检测作为重要的液态活检技术，作为组织检测的替代方法可有效评估晚期乳腺癌的肿瘤突变负荷和分子特征，对解决临床检测取样困难、克服肿瘤异质性、选择有效治疗方法及用药动态监测等均具有一定的临床应用价值。

　　六、晚期乳腺癌患者是否需要进行全外显子基因检测?

　　专家推荐：全外显子组测序(WES)可全面高效地了解肿瘤患者的疾病全貌，在肿瘤发病机理及上下游信号通路信息等方面为科研探索提供重要信息。500个基因以上基因检测基本可满足患者精准的用药指导、耐药机制等信息需求，可作为一般患者的替代选择。

　　七、晚期乳腺癌NGS可选择哪些标本以及不同来源标本如何优选?

　　晚期乳腺癌患者二代测序技术选用标本和注意事项

　　专家推荐：晚期乳腺癌患者基因检测，优先选择对新鲜组织进行检测，如组织不可及可考虑石蜡包埋组织切片、血浆、胸腹水等。为保证肿瘤突变特异性检出，在基因检测时最好提供外周血白细胞进行对照。

　　八、如何选择可信的NGS公司进行检测?

　　专家推荐：基因检测应选择资质齐全、技术实力雄厚、后续服务能力强的正规基因检测机构，检测机构的各项检测流程需通过NCCL、EMQN和CAP等机构认证，确保检测结果准确。

　　结语

　　基于NGS的精准医疗正在成为医疗领域的新模式，随着对晚期乳腺癌认识的不断加深，合理应用基因检测，对于晚期乳腺癌患者的疗效预测、预后评估及耐药机制的探索将会发挥更加重要的作用。

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