肿瘤基因检测知多少 | 一文教你认识宫颈癌

　　子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51 岁，但主要好发于 2 个年龄段，以 40～50 岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20 岁以前少见。然而值得关注的是近年来子宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。

　　宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。2020 年 11 月 17 日，WHO 启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略 。

　　目前已经明确高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV 感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型 HPV 的概率达 70%以上，但只有不到 10%的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，主要原因是 80%的妇女的 HPV 感染为一过性。

　　除持续性高危型HPV 感染的作用外，还需要其他内源性和外源性因子的共同参与和作用，才能造成宫颈癌的发生。所以可以将引发子宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型 HPV 持续感染;二是外源性的行为性危险因素。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。

　　宫颈癌前病变和宫颈癌早期可以没有任何症状，随着病变严重程度的增加，会出现接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。

　　晚期宫颈癌还可出现阴道大量出血，可合并有水样甚至米汤样白带，另外可能出现由于肿瘤侵犯其他器官所导致的相应症状，如侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘，侵犯宫旁压迫输尿管导致肾盂积水可能出现腰疼，肺转移可能导致咳嗽、咯血等相关症状;肿瘤合并感染可出现发热症状;也可有肾功能衰竭及恶病质情况。

　　01、宫颈癌的筛查

　　宫颈/阴道细胞学涂片检查及 HPV 检测

　　宫颈/阴道细胞学涂片检查及 HPV 检测是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变(CIN)的初筛手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。目前主要采用宫颈液基薄层细胞学检查(thin-prep cytology test，TCT)。HPV 检测可以作为 TCT 的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。对于 HPV16 及 18 型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行组织学活检。

　　阴道镜检查

　　阴道镜检查对发现子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用 3%或 5%醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察。只有专业的阴道镜医师才能决定可以省略宫颈管刮术，否则所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术。

　　妇科检查

　　妇科检查是临床分期最重要手段，分期一旦确定, 治疗后不能改变分期。

　　1.视诊

　　视诊通常是直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外，还可以观察到癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。

　　2.触诊

　　肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况等。

　　病理诊断

　　阴道镜或直视下的宫颈组织学活检病理检查是最终确诊的金标准。对于少见或疑难病理类型(如腺癌或小细胞癌等)，需行免疫组化检查协助鉴别和诊断。由于宫颈活检组织较小，无法完全确定宫颈病变的浸润深度和范围，故对于ⅠA1 期和ⅠA2 期的宫颈早期浸润癌的确诊，必须通过宫颈锥切术的术后病理才能最终确诊宫颈病变范围是否为早期浸润癌。

　　影像学检查

　　绝大多数子宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。子宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等)，以指导临床决策并用于疗效评价。用于子宫颈癌的影像检查方法包括：

　　1.腹盆腔超声

　　2.盆腔 MRI

　　3.腹盆腔 CT

　　4.胸部射线摄影及胸部 CT 检查

　　5.核医学影像检查

　　6.腔镜检查

　　02、宫颈癌的分期治疗原则

　　IA期以手术切除为主，IB1、IIB2、ⅡA1 期：采用手术或放疗，预后均良好。IB3、IIA2 期：可选择的治疗方法有：①同步放化疗;②根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗;③新辅助化疗后手术;④同步放化疗后辅助子宫切除术。以上方法首选同步放化疗。ⅠB 期总的 5 年生存率约 80%~90%，其中宫颈肿瘤直径大于4cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者 5 年生存率仅40%~70%。ⅡB~ⅣA 期：同步放化疗。ⅣB 期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者可联合局部手术或个体化放疗。

　　03、宫颈癌的化学治疗

　　化疗在宫颈癌治疗中的作用越来越重，主要应用于放疗时单药或联合化疗进行放疗增敏，即同步放化疗，首选顺铂周疗：30～40mg/m2，每周 1 次。顺铂毒性不耐受可用卡铂替换。

　　术前的新辅助化疗是指患者在手术前行 2～3 个疗程的化疗，以实现缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。主要用于局部肿瘤大的早期患者。新辅助化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如顺铂+紫杉醇方案、PVB 方案(顺铂+长春新碱+博来霉素)、BIP 方案(顺铂+博来霉素+异环磷酰胺+美司钠)等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。目前最常用的为紫杉醇+顺铂。

　　系统性化疗主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移性宫颈癌患者。一线化疗方案推荐顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇及贝伐珠单抗、 紫杉醇联合拓朴替康及贝伐珠单抗为一类推荐方案，卡铂联合紫杉醇及贝伐珠单抗作为接受过顺铂治疗的患者首选，除此之外顺铂联合拓扑替康、拓扑替康联合紫杉醇也是备选方案。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂和紫杉醇。二线化疗药物有：贝伐单抗、多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素、培美曲塞、拓扑替康、长春新碱等。

　　那么问题来了，一旦患上宫颈癌需要化疗，这么多方案应该怎么选择呢?随机选择?挨个尝试?

　　一般情况下，医生会根据病人基本情况，影像学检查结果，病理检查结果等信息，参考国内国际权威诊疗指南，选择更加适合患者的药物方案进行治疗，但是即便如此，仍然需要在多种方案中进行选择。怎么做到精准选择，是个难题。

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